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              入选新华社“民族品牌工程”

              - 药品不良反应报告 -

              患者信息

              *姓名
              *年龄
              *性别

              有无过敏史

              体重(kg)

              药品信息2.1怀疑用药信息

              *药品名称
              *生产厂家
              批号
              治疗疾病
              2.2合并用药信息

              是否合并用药

              *药品名称
              *生产厂家
              批号
              治疗疾病

              不良反应信息

              *不良反应表现
              *过程描述
              不良反应发生时间
              不良反应结束时间
              不良反应结果

              附件上传(药品照片、诊断书或其它相关材料)

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